SEMINAIRE  INFIRMIER Retour à la page d'accueil

SEMINAIRE 2000

* LE SYNDROME D'EPUISEMENT PROFESSIONNEL DES SOIGNANTS, Sylvie Antoine, 28 Mars 2000.

* LA DOULEUR, Céline Sail, Octobre 2000.

* BILAN PROVISOIRE D'UNE ACTIVITE: LE GROUPE PRESSE, Bruno Kerempichon, Décembre 2000.
 
 

DEFINITION

La notion de stress a pour origine les travaux de Selye montrant que tout action d'un agent agressif sur l'organisme entraine un syndrôme général d'adaptation.

En 1946, Seyle décrit ce syndrôme évoluant en 3 phases :(1)

- réaction d'alarme :
L'organisme est en alerte suite à une agression à une menace, ce qui entraine des réactions physiologiques(productions hormonales). Toute l'énergie de l'individu est mobilisée pour répondre à l'agression et ainsi l'organisme peut faire face à l'agent stresseur et maintenir l'équilibre interne.

- phase de résistance :
L'agression persiste, les réactions hormonales continuent à se manifester. L'individu tente alors de rétablir l'équilibre perturbé par différentes stratégies et ne peut faire face à plusieurs sources de stress et se fatigue rapidement.

 - phase d'épuisement :
L'organisme est fatigué, apparition de maladies.

Cherniss (1980) souligne le caractère dynamique du burnout.(2)
Le burnout est un processus débutant par un niveau excessif et prolongé du stress lié au travail lequel ne peut être soulagé par les façons ordinaires et actives de résoudre les problèmes.
En premier lieu, on observe un déséquilibre entre ressources et demandes. Ce stress produit une contrainte sur la personne au travail qui se manifeste par des sentiments de tension, d'irritabilité et de fatigue.
Le travailleur gère alors son stress de façon défensive en se détachant progressivement de ce travail. Cette attitude l'aide au début, mais il retombera dans le cercle infernal.
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(1) Stress et souffrance des soignants à l'hôpital - Madeleine ESTRYN BEHAR - Editions ESTEM
(2) Définition et Manifestations du stress -L'Aide-Soignante N°10 - novembre 1996

Le concept de burnout a été élaboré dans les années 70. Ce terme a donné lieu à de nombreuses définitions. Selon Maslah et Jackson (1981) il répond à 3 critères :

1) epuisement professionnel se traduit par le fait de craquer émotionnellement ou par une absence d'émotions,
2) désinvestissement relationnel : le soignant met une distance excessive entre le malade et lui. Il n'est plus capable de sentir la moindre empathie.
3) La diminution du sentiment d'accomplissement personnel avec dépréciation professionnelle. Le soignant considère qu'il n'est plus bon à rien.

En France, Aubert et Pagès (1989) propose la notion de stress organisationnel. Ils le définissent comme une perturbation de l'individu pouvant être liée à sa situation dans l'organisation.

SIGNES CLINIQUES  (3)
Ce sont des signes non caractéristiques, ce sont des symptômes somatiques comme :
- Fatigue, céphalées, troubles gastro-intestinaux, troubles du sommeil, épisodes répétés et / ou prolongés de pathologies rhino-pharyngées grippales, ou pseudo grippales.
- il peut s'agir aussi d'irritabilité comme une sensibilité accrue aux frustrations, une labilité émotionnelle, une promptitude à la colère ou  aux larmes, l'installation insidieuse d'attitudes cyniques ou de toute puissance pouvant conduire l'individu à des conduites à risque pour lui-même ou pour autrui.
- il peut s'agir aussi d'attitudes dites défensives qui ont été décrites comme une rigidité, des attitudes négatives ou pessimistes, un pseudo activisme masquant une inefficacité au travail.
- Enfin le soignant pour resister à l'épuisement peut utiliser des psychotropes ou alcool pour obtenir une détente qu'il arrive de moins en moins à ressentir.
L'évolution se fait vers un état de fatigue grandissant avec des attitudes de plus en plus inadaptées.
D'autres personnes réagissent par un désir de changement voir de fuite du travail qu'ils ne peuvent plus tolérer. On observe alors un absentéisme progressif et répété.

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(3) Le carnet Psy - juin 1998
 

MISE EN EVIDENCE DES FACTEURS DE RISQUE DE STRESS (4)

de type organisationnel
Les conditions de travail sont des facteurs très déterminants.

La surcharge de travail, l'ambiguité des rôles, les relations au travail, la souffrance du malade et soins font partie des facteurs les plus souvent retrouvés dans les enquêtes.

SURCHARGE DE TRAVAIL

Des enquêtes ont mis en évidence un lien entre surcharge de travail et nombre de symptomes ou indicateurs de stress : alcoolisme, absentéisme, prise de psychotropes....

AMBIGUITE DES ROLES

L'ambiguité des rôles existe quand un individu a une information inadaptée sur son rôle dans le travail. Le salarié souffrant de cette ambiguité présente une plus grande insatisfaction au travail. Elle s'accompagne d'un degré élevé de tension, de sentiment de futilité et d'une faible confiance en soi.

LES RELATIONS AU TRAVAIL

Les études de Kahn (1964) de French et Kaplan (1970) concluent que le manque de confiance dans les personnes avec lesquelles on travaille est lié à une ambiguité des rôles élevée. Elle conduit à une communication inadéquate entre collègues.

SOUFFRANCE DU MALADE ET SOINS

Le soignant est  en contact intime avec la souffrance humaine. Il doit travailler avec cette souffrance dans le cadre d'une prise en charge globale du patient. Ce qui rend unique son travail est que le soignant doit s'occuper tout aussi activement des aspects tres douloureux sans être autorisé à s'en détacher. La confrontation avec la souffrance est quelque chose qui peut affecter la journée entière de travail dans certains types de soins et qui de ce fait nécessite une adaptation constante. Le fait de ne plus penser aux patients et à leurs problèmes après les heures de travail a été considéré comme un facteur de réduction du stress selon Maslah (1982).
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(4) Stress et souffrance des soignants à l'hôpital - Madeleine ESTRYN BEHAR - Editions ESTEM

En résumé, cinq questions apparaissent fondamentales :(5)
1) Les objectifs et les responsabilités du service sont ils suffisamment clairs pour chaque membre de l'équipe,
2) Pour les assumer, les soignants ont-ils un soutien suffisant ? sur le plan émotionnel, hiérarchique, médical,
3) Les rôles et fonctions de chacun sont-ils suffisamment définis ?
4) L'organisation technique et l'ergonomie du service est elle adaptée pour remplir ces fonctions ?
5) Les moyens matériels et le personnel sont-ils actuellement suffisants ?

Dus à des situations spécifiques : quelques études (6)

A) Des travaux ont été rapportés par un groupe de travail de cinq pays nordiques en 1995 concernant des épisodes de violence ou de menace vécus par environ 25% des soignants suédois. La fréquence diffère selon les secteurs, elle est de 73 % en psychiatrie. Les études menées dans les unités de psychiatrie montre qu'il n'y a pas de caractéristique qui feraient d'un membre d'une équipe une victime typique. Les épisodes dans la plupart des cas ne sont pas traumatisants physiquement mais entrainent des blessures psychiques.
Autre étude conduite en 1996 au centre hospitalier de St Egrève dans l'Isère devant l'augmentation des accidents de travail déclarés causés par des malades agités. Ils ont interrogé l'ensemble des hôpitaux concourant à la psychiatrie, dans les 178 établissements ayant répondu entre 30 et 75 salariés ont été victimes entre 1990 et 1993 de violences corporelles liées à un patient. Ainsi 94 % des victimes de violences physiques occasionnées par des patients appartiennent à la catégorie infirmière et 96 % s'étaient déroulées à l'intérieur du service.

De tels incidents peuvent laisser des traces et entrainer à long terme une augmentation du niveau de stress, un absentéisme, une perte de l'estime de soi-même et une perte de la confiance dans ses compétences professionnelles, des tendances dépressives.
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(5) Le carnet Psy - Juin 1998
(6) Stress et souffrance des soignants à l'hôpital - Madeleine ESTRYN BEHAR - Editions ESTEM
 

B) Les éléments de surcharge psycho émotionnelle chez les infirmiers et infirmières d'une unité de soins de grands brûlés ont été étudiés par Libouban (1985) ,  porter, transférer ces malades qui souffrent oblige à une confrontation constante avec la douleur, être présent et vigilant sans cesse nécessite de garder un tonus d'activité pour faire face aux imprévus. L'auteur de cette étude se demande comment les soignants agissent et réagissent face à ce climat violent et angoissant, comment ils affrontent ce spectacle horrible tous les jours. Cette accumulation sensorielle pèse lourdement sur le personnel et induit le recours à des réactions de defense.
Selon l'auteur 5 manifestations comportementales acquièrent ainsi valeur de stratégie défensive :

1) Formation d'une équipe apparemment solidaire, les soignants disent " l'équipe vous aide, elle vous soutient". Il y a toujours quelqu'un pour vous remonter le moral.

2) Hyperactivité de l'équipe toujours sur le qui-vive. Expression orale incessante.

3) Pas d'absentéisme "tenir à tout prix" constitue une priorité.

4) Le déferlement de paroles quand ils évoquent le vécu de leur travail. Ils n'ont aucune appréhension à parler de leur travail. Leur histoire est constituée d'une succession d'incidents et d'anecdotes qu'ils livrent spontanément comme pour se libérer d'une tension.

5) Agressivité paradoxale dans leur métier : parler haut et fort, faire du bruit c'est ne plus entendre les cris.
L'agressivité réactionnelle n'est pas tellement tournée contre les malades mais plutôt contre les membres de l'équipe sous forme de railleries plaisanteries. Le fait d'aiguiser entre eux un certain tonus de violence les aide à supporter la violence des conditions de travail et fonctionne comme une cuirasse de défense contre la souffrance.
 

C) Rodary en 1993 a réalisé dans un centre anticancéreux IGR et un hopital Bicêtre une étude sur 520 infirmières avec un score élevé de burnout sur 25% des infirmières. C'est le manque de soutien qui occupe le 1er rang en terme d'importance pour des scores élevés de burn out puis ensuite le fait qu'elles ne puissent organiser leur travail comme elles veulent, qu'on leur manque d'égard que leur connaissance du malade n'est pas prise en compte.

Cette étude a mis l'accent sur plusieurs problèmes :
 

LES CONDITIONS DE TRAVAIL

Les infirmières ont souligné l'insuffisance des effectifs, le manque de temps et de formation pour une prise en charge globale du malade notamment les aspects psychologiques.

Du fait du manque de personnel 56 % des infirmières de  Bicêtre et 32 % des infirmières de l'IGR disent avoir subi des modifications imposées de leur repos au cours des trois derniers mois.

LE PATIENT SA MALADIE ET LA MORT

Les infirmières éprouvent fréquemment une anxiété ressentie de façon physique vis-à-vis des malades ou de la famille. Elles assistent souvent à la dégradation physique de leurs malades. Elles disent que les patients décèdent mal, c'est-à-dire ce sont des patients qui meurent seuls, sans accompagnement.

DEVALORISATION DE LA PROFESSION

Le manque d'égard au travail est ressenti par 48 % des infirmières. Il s'agit d'interruptions fréquentes quand elles s'occupent du malade ou de déplacement d'un poste à l'autre. Lorsqu'une décision est prise un nombre important d'infirmières disent ne pas être associées à cette décision.

LE DYSFONCTIONNEMENT DE L'HOPITAL

Ne pas pouvoir organiser leur travail comme elles l'entendent (18 %) est aussi un facteur de stress important.

BURNOUT ET SANTE

Après les facteurs de stress, viennent leur répercussion sur la santé :
Dans cette étude la  moyenne d'âge des infirmières est de 36 ans.
Les symptomes les plus souvent évoqués : maux de dos 65 % des personnes interrogées, la fatigue 60 %, les maladies nerveuses  : à Bicêtre 30 % des infirmières utilisent des tranquillisants et somnifères , à l'IGR 43 % .
Arrêts de travail : 50 % des infirmières de l' IGR, 37 % des infirmières de Bicêtre.

STRATEGIES DE PREVENTION ET D'ADAPTATION

Les études sur les personnalités des soignants atteints d'épuisement professionnel ne mettent pas en évidence de personnalité à risque.
Elles permettent de définir des traits psychologiques , robustesse, coping... qui semblent protéger certains soignants des effets du stress.

A) LE COPING

Une synthèse du livre Nurses under stress a été réalisée par Appelbaum (1981), le coping est défini comme "l'effort d'une personne pour anticiper et répondre à un défi ou à des situations difficiles. Le coping y est présenté comme "la nécessaire contrepartie du stress".

Il existe plusieurs approches du coping :
- l'un se réfère aux mécanismes de défense décrits par Freud comme le déni, le refoulement, le déplacement... (ce sont des opérations psychiques inconscientes destinées à protéger l'individu de l'anxiété ou de la perception des dangers).

- Une meilleure connaissance de soi pour le soignant permet de prévoir le type de réactions ou de mode de gestion des difficultés d'un patient (voir les ressources de résistance généralisées).

- Une dernière approche du coping relève des interactions entre un individu et l'environnement tel qu'il le perçoit. Il arrive qu'il puisse agir vite et bien face à une demande ou au contraire attendre.

B) LES RESSOURCES DE RESISTANCE GENERALISEES

Mechanic (1976) montre comment les stratégies de gestion de stress présentent une dimension individuelle mais aussi sociale. L'aptitude d'une personne à gérer le stress implique des aptitudes et habiletés individuelles, la présence ou l'absence de motivation, de confiance et d'estime de soi. L'auteur met en parallèle ces variables ndividuelles et des variables sociales en fonction desquelles les individus développent ou non ces qualités.
 

DIMENSION INDIVIDUELLE    DIMENSION SOCIALE

Moyens habiletés et aptitudes
peut-il le faire Institutions de formation?  s'il le souhaite lui a-t-on appris ?

Motivation
Veut-il le faire?

Systèmes  incitatifs
Reçoit-il des gratifications?
Défense
Niveau socio-émotionnel  Peut-il supporter Système d'évaluation :
(confiance et estime de soi) son état de réaction Reçoit-il des formes de
     d'éveil    soutien?

Si la personne possède ces aptitudes, elle sera capable de :(7)

- de choisir la fuite quand il n'est pas possible de faire autrement pour mettre le terme à une agression,

- Analyser et neutraliser immédiatement l'agression. Il faut apprendre à réagir à l'instant même ou l'on est agressé, analyser l'agression pour la neutraliser et filtrer les messages qui arrivent au cerveau. Cela suppose que chacun sache identifier ce qui pour lui est agressif ou ne l'est pas. Il suffit de détecter son propre état normal.

- Adapter ses comportements : toute la problematique du stress dépend de l'ajustement du comportement aux agressions, éviter des comportements générateurs de stress : l'agressivité excessive et gratuite qui ne correspond pas à un besoin nécessaire de défense, l'inhibition totale de son agression, la passivité, l'absence d'affirmation de soi et de son identité.

- Décharger ses émotions et son agressivité, à chaque stress l'organisme se charge en émotions et en tension nerveuse qui s'additionnent et s'accumulent si le stress n'est pas évacué.

Les ressources relationnelles ouvrent selon  Antonovsky des perspectives intéressantes.
De nombreuses études montrent que le support social joue un rôle considérable dans les mécanismes "amortisseurs" des effets du stress. Les fonctions du support du groupe peuvent être résumées ainsi : support émotionnel, aide pour une tâche, partage d'expériences et de points de vue, accès à de nouvelles informations, communication de contacts utiles.
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(7) Le stress c'est la vie - Dr SOLY BENSABAT - Le livre de poche pratique
 

C) LES GROUPES DE PAROLES (8)

Le besoin de parler afin de "métaboliser" la souffrance pour clarifier ses sentiments, comprendre ses réactions et pouvoir ainsi passer à autre chose est depuis longtemps reconnu. Des réunions de groupe avec un professionnel extérieur aide à développer les capacités permettant de faire face à ces difficultés.
De tels groupes se créent à la demande des participants, il s'agit pour les soignants d'exposer leur vécu dans la mesure où ils le souhaitent.
Ces réunions peuvent avoir de nombreux thèmes : patients difficiles, désagréments et conflits au sein du groupe ou de l'équipe, relation soignant/soigné, hiérarchie.
Groves(1975) a montré qu'une équipe soudée explicitant lors de réunions, les dissensions et discutant les informations et les consignes par rapport au patient peut éviter une escalade du comportement impulsif et exigeant de celui-ci.
Pour la formation de ces groupes de parole, les soignants doivent en exprimer le désir, l' animateur ayant une solide formation en psychologie est indispensable.
Le travail réalisé dans les groupes de parole doit appartenir au groupe lui-même. Celui ci ne saurait donc comprendre d'observateurs passifs.
Le groupe ne doit pas servir de "déversoir" ou "soupape de sécurité" il doit dépasser ce stade sous peine de ressembler à une réunion de service.

Des études sur le burnout et l'apport de ces groupes de parole se sont développés depuis plusieurs années aux USA. Leur efficacité a pu être démontrée mais dans des contextes ou le temps de discussion dans des locaux calmes et adaptés pouvaient être réalisés.

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(8) Stress et souffrance des soignants à l'hôpital - Madeleine ESTRYN BEHAR - Editions ESTEM
 
 

Prendre en charge la Douleur c'est savoir la reconnaître, évaluer son intensité, la prévenir et la traiter. Pour cela nos cinq sens sont indispensables. Il faut savoir écouter, observer, être disponible… mais aussi mettre de côté nos préjugés. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle subjective car chaque être est différent de par ses propres expériences, son vécu unique, sa propre conception des choses, ses principes, sa culture et aussi sa propre physiologie. Chaque individu est à prendre en charge dans sa globalité que ce soit une douleur aiguë ou une douleur chronique.

La Douleur aiguë est utile et protectrice: C'est un signal d'alarme; chaque plainte ne doit être banalisée.

La Douleur chronique est inutile et destructrice: elle a d'énormes répercussions sur la qualité de vie de chaque être.

Et il faut savoir que nous avons OBLIGATION de prendre en charge la douleur, nous, personnels de santé et que nous devons mettre tous les moyens en œuvre afin de soulager la douleur!!!
 
 

Les différents textes sur l'obligation de la prise en charge de la Douleur.

Loi du 9 juin 1999 modifie la circulaire Kouchner du 4 février 1998.

L'article 37 du code de Déontologie Médicale

Soulager la douleur chronique ou aiguë

Assister moralement le patient

Eviter l'obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique.

Circulaire du 6 mai 1995: Obligation de tous les établissements à prendre en charge la douleur dans tous ses aspects, physique et psychologique.

Circulaire du 7 janvier 1994: relative à l'organisation et prise en charge de la douleur chronique.

Circulaire du 4 février 1998: relative à l'identification des structures de lutte contre la douleur chronique.

Circulaire du 11 février 1999: relative à la prise en charge de la douleur aiguë.

Jurisprudence (Praetium Doloris; Responsabilité Civile) + Article 38 du Code de Déontologie Médicale (Responsabilité pénale, Homicide volontaire, non-assistance à personne en danger).

Circulaire du 26 août 1985: Euthanasie. Accompagnement des patients en fin de vie.

Les différents types de la Douleur et du traitement.

Par excès de nociception.

Palier I. Douleur évaluée 0 à 4

Aspirine, Paracétamol, Ibuprofen, Glifanan, Idarar, Visceralgine forte, AINS.

Palier II. Douleur évaluée 5 à 7

Association Paracétamol et codéine

Paracétamol et Di Antalvic.

Action synergique

II bis: Temgésic, Nubain Topalgic, Narcan, subutex/ 8 H.

Palier III. Douleur évaluée 8 à 10

Utilisation des Morphiniques en s/c ou iv/4 H. Moscontin, Skenan, Fentanyl, Sinon sophidone.

Douleur Neurogène.

antidépresseurs, antiépileptiques, anti arythmiques, anesthésiques locaux.

Douleur psychogène.

antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, Neuroleptiques.

Douleur Iatrogène.

Explication de l'examen, de son déroulement, "correcteurs" des effets II des traitements, attention importante lors des manutentions et grande vigilance.

Douleur Idiopathique.

Pour certains symptômes médicalement inexpliqués (voir le côté …). Antimigraneux pour les céphalées de tension.
 
 

Le rôle infirmier face à la douleur.

Il est important de savoir qu'entendre la douleur c'est reconnaître l'existence de l'individu souffrant et donc par-là déjà commencer un traitement même s'il est dans un premier temps non médicamenteux.

L'observation et la communication sont essentiels à la reconnaissance de la douleur, à son évaluation de son intensité, au soulagement de celle-ci…auprès du patient mais aussi auprès de son entourage.

Nous avons un rôle éducatif et un rôle préventif essentiels à la technique pour une bonne prise en charge de la douleur.

Une bonne prise en charge de la douleur c'est aussi communiquer au sein même de notre système car nous formons une équipe pluridisciplinaire: médecins, infirmiers, ergothérapeutes, psychiatres, psychologues, kinésithérapeutes, assistantes sociales, neurologues, etc.

En tant que soignant à l'hôpital il ne faut pas oublier que la douleur chronique se traite essentiellement au retour à domicile d'où l'importance des "unités douleur".

Il faut donc informer les patients de l'existence de celles-ci, de leur localisation, de leur rôle…

Conclusion.

Je suis infirmière diplômée d'état et je travaille en psychiatrie depuis sept ans.

J'ai suivi la formation "Prise en charge de la douleur par une équipe pluridisciplinaire" dans mon propre intérêt.

Cela peut paraître bête mais cela m'a permis de me remettre en question professionnellement parlant. Mon sens de l'observation est davantage mis à contribution et j'ai pu développer mes capacités relationnelles.

La psychiatrie est confrontée à la douleur malgré l'omniprésence de la souffrance. Ce sont deux notions, deux réalités étroitement liées…

"Le silence des mots réveille la violence des maux". Cette phrase ferait un très bon sujet de philosophie…n'est-ce pas?

Mais nous nous devons d'agir tous ensemble, nous, personnel de santés toutes catégories confondues, avec le patient et son entourage.

Communiquer, observer, prévenir, éduquer, traiter, évaluer sont des mots clefs pour soulager la douleur.
 
 
 

Beaucoup d'exclus vivent dans des institutions psychiatriques. Derrière les habitudes des services, ou du manque d'activités proposées, la chronicisation guette les patients, tout comme les soignants.
C'est pourquoi la création d'un "groupe presse" m'a paru nécessaire. S'ouvrir au monde intérieur de la psyché par le dialogue librement consenti, et faire naître une curiosité sur l'extérieur, sont les buts proposés de ce projet qui a débuté le 17 mai 2000.

Les objectifs
Avant de parler du fonctionnement de ce groupe, il faut rappeler et préciser les objectifs tels qu'ils avaient été élaborés au départ. Ils se distinguent sur deux axes:
* Un axe psychodynamique:
Cette activité s'est proposé pour but d'améliorer les processus psychiques d'autonomie et d'individuation, par le biais d'un support principal écrit et/ou visuel, où peuvent se mêler, entre autres, un aspect interactif et ludique.
* Un axe tourné vers la socialisation:
Favoriser la connaissance des aspects culturels, sociaux, économiques du monde contemporain dans le but de maintenir et/ou développer la capacité à vivre dans la cité.
Développer et faciliter la relation à autrui, c'est ce qui se propose cette activité: la notion de groupe, la confrontation avec l'autre avec ses propres arguments pour faire valoir son point de vue, développer la curiosité intellectuelle, l'esprit critique.

De l'idée à la pratique
De mai à septembre, se sont déroulées douze séances hebdomadaires d'une heure, dans la salle polyvalente du service. Quatre patients en moyenne ont assisté aux séances (sur un maximum de six dans ce groupe). Au début, attrait de la nouveauté oblige, j'ai du refuser des candidatures. Puis au fil du temps, si je ne relance pas l'intérêt des patients, la participation diminue. Pourtant, plus que le nombre, c'est la qualité des intervenants qui enrichi les discussions et l'éclosion d'idées.
Je me souviens d'une séance à laquelle Mr S. disait qu'il lisait un livre par jour et prenait le soin de souligner tous les articles qu'il jugeait digne d'intérêt. Doté d'une culture encyclopédique, Mr S. avait publié également quelques romans, en particulier des romans policiers. Il a fait partager beaucoup de choses aux autres patients.
Autre aspect intéressant a été de découvrir les patients sous un autre angle. En effet, sans cet atelier, ils n'auraient  pas l'occasion de parler de façon aussi spontanée sur des sujets sérieux, comme par exemple "Microsoft et l'envers du décor", "le clonage", "l'effet placebo", "la peine de mort", "les femmes dans l'histoire", "le Coran", etc.
Le cadre aide aussi à canaliser et à orienter les discussions. A chaque séance, il faut repérer la personne qui captera émettra le plus de messages dans le groupe, car c'est avec elle que se réorientent les débats, évitant ainsi la dispersion psychotique.
Les patients n'ont guère mis de temps à utiliser cette espace de liberté offerte à travers cette activité. Se garder de juger, se garder de contrôler, se garder des comparaisons ou de prendre des notes, est indispensable à cette activité. En revanche il faut laisser libre cours a la créativité, partager des connaissances sur le monde d'aujourd'hui et développer la curiosité intellectuelle en se confrontant aux arguments d'autrui pour faire valoir son point de vue. Et malgré quelques prises de positions très soutenues, j'ai toujours été étonné par la qualité des interventions et le respect porté à la parole de l'autre, en général.
Tout en n'étant pas directifs, il faut permettre au patient de développer ses idées de façon organisée. Ainsi, ils peuvent ensuite susciter des questionnements de la part des autres participants et… cela fonctionne fort bien.

Un peu de clinique
Un jour, au cours du mois de juillet, Mr O., qui converse d'une façon très limitée avec les soignants habituellement, se met à parler des dons d'organes qui pourraient sauver des vies, et, au fur et à mesure de la discussion, je découvre qu'il s'intéresse à beaucoup de choses, à la science, à la vulcanologie en particulier: "c'est impressionnant et beau à la fois", dit-il.
Quant à Mr W., il demeure toujours tendu et inquiet avec ses préoccupations hypochondriaques. Il s'apaise et son visage rayonne quand il commence à parler de la "Dame aux camélias", d'Alexandre Dumas fils, n'est-ce pas… a un autre moment il étonne les participants par sa connaissance de la chanson française, paroles à l'appui, avec une voix belle et harmonieuse jamais entendue jusqu'alors.
Concrètement, les patients qui participent hebdomadaire diffusent dans le service une certaine sérénité, au moins pendant la journée qui suit la séance. Car la parole apaise, atténue les tensions, redonne confiance et restaure des narcissismes malmenés, fait marquant chez les personnes dépressives.
Le psychotique lui, surinvestit  sa réalité psychique, car elle lui paraît plus intéressante que la réalité extérieure. C'est parce qu'elle réalise le meilleur compromis possible entre ses désirs et les possibilités de satisfaction, que le psychotique préfèe manifestement sa version délirante, un mythe, un conte, un rêve qu'il veut plus vrai que la réalité.
Deux éléments sont importants dans sa structure psychopathologique: d'une part l'altération du sens de la réalité, d'autre part le désintérêt pour la réalité extérieure. Ces deux éléments agissent de concert. La désaffection de la réalité extérieure est un processus de deuil pathologique. Le sujet n'est plus capable d'assumer le désinvestissement nécessaire de ses objets primitifs, ou plutôt de "ses imagos primitives". Tous ses choix d'objet ultérieurs sont compulsivement voués à la recherche de ces mêmes imagos, qui, en raison de leur caractère illusoire, se révèlent tous décevants.
Il en découle pour l'essentiel, un trouble de l'identité, une perturbation de la prise de conscience de soi, d'où un flou plus ou moins importants dans la saisie de limites entre soi et non soi, sa propre réalité et celle de l'extérieur, un manque dans le sens de la réalité.
En guise de premier bilan
Un des buts modestement assumés de l'atelier de presse, a été d'insuffler du désir, de susciter la curiosité, de mobiliser les capacités de raisonnement par l'association d'idées, de faire travailler une mémoire mal utilisée, de valoriser l'échange dans le respect de l'autre…
Comme bilan provisoire de cette activité, je dirais qu'il faut continuer… Le dernier mot (toujours en points de suspension…) reviendra à Mr K., patient alcoolique qui participait régulièrement aux séances, et qui au cours de l'une d'entre elles apporta un article pour débattre de la qualité de l'eau en France: "Cathartique or not cathartique, that it's the question, isn't it?".