L'ORANG-OUTANG N° 5
L'ATELIER
THERAPEUTIQUE
C.
Ruel (psychiatre), A. Valentine (psychologue), A. Carraro (infirmière),
T.
Trémine (psychiatre)
Cet
article a été publié dans
l'Orang-Outang N°
5 et dans Santé Mentale N° 26, Mars 1998.
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Démarqué
des ateliers d'ergothérapie et d'art-thérapie, l'atelier
de créativité peut constituer une structure adaptée
à l'hôpital général et y faire renaître
une pratique institutionnelle spécifique. C'est le cas de l'atelier
ouvert au sein du service de psychiatrie de l'hôpital général
Robert Ballanger à Aulnay-sosu-Bois, en région parisienne.
L
a
plupart des auteurs admettent comme première et nécessaire
qualité de l'atelier qu'il soit un espace inventé et risqué
pouvant ainsi donner lieu à des engagements transférentiels.
Jean
Broustra parle "d'espaces bricolés" (1). C'est un lieu de
rencontre et de surprises où l'on privilégie le "tout
est possible". M. Sassolas explique qu'un type de soin peut compléter
le face à face individuel thérapeute-patient: pendant longtemps,
ce tiers institutionnel peut n'être que fantasmé et parlé
entre les deux protagonistes, l'essentiel est qu'il existe dans la tête
du thérapeute (8). Il joue un rôle moteur dans l'évolution
du transfert et surtout du contre-tranfert, pour le thérapeute référent
du patient, mais aussi pour l'ensemble de l'institution.
Cependant,
pour être accessible, cet espace doit être aussi réservé
que celui des entretiens individuels, et B Chemama (3) souligne que le
travail y est, bien que visible, non transparent pour le reste de l'institution.
La nature du travail qui s'y opère reste souvent méconnue.
Le risque devient alors que les autres soignants le considèrent
comme un dérivatif à l'ennui, proche du loisir, à
seule vertu occupationnelle et décorative, et qu'il devienne le
lieu du rejet du reste de l'institution. Il peut exister aussi une dévalorisation
de ce type de soin par rapport aux thérapies verbales ou médicamenteuses.
La nécessaire marginalité de l'atelier peut alors se muer
en déconnexion stérilisante du reste de l'institution, où
la fonction de soin se perd rapidement.
D'où
l'importance d'un travail d'information et de communication avec les autres
soignants de l'institution. Il faut favoriser les échanges informels,
par exemple en faisant participer les étudiants et les stagiaires,
à la fois aux activités de soin du service et à celles
de l'atelier, ou en réalisant des expositions du travail réalisé
à l'atelier. La place de 1'atelier se situe dans l'espace "des
possibles pour le patient",
espace tangent (présent absent)
à l'institution.
Sur
le trajet thérapeutique du patient
Le
délitement des liens sociaux avec l'éclatement des familles,
la précarité liée à la notion de travail, mais
aussi la dominante schizo-affective des évolutions pathologiques
entraînent un investissement particulier de l'atelier, d'abord dans
une possibilité d'ouverture et de reconnaissance (loisir par opposition
à travail, créativité.), ensuite dans une possible
représentation de permanence affective et de continuité des
liens (autoprescription, proximité, bipolarité des soins,
effet groupe).
S.
Parizot (8) précise qu'après la période des soins
curatifs correspondant au début de l'hospitalisation, l'atelier
peut s'inscrire dans le cadre de soins de réadaptation. En effet,
au sortir d'une phase aiguë, il semble qu'un tain nombre de
patients schiizophrènes chroniques, semblant presque guéris,
ne peuvent affronter la sortie de l'hôpital. Mais il ne s'agit pas
tant de séjours trop brefs que de séjours parfois trop longs
où la question devient trop importante, exclusive et angoissante,
d'être dedans ou d'être dehors. Question alors impossible à
dialectiser pour ce patient, dont la vie psychique s'inscrit dans le registre
de la paradoxalité. L'atelier a donc une fonction élaborative
dans l'idée du passage entre le dedans et le dehors. C'est un lieu
où s'appréhende la question de la présence et de l'absence,
où il est question d'être présent à soi-même
et au monde, sur la voie d'une plus grande autonomie vis-à-vis
de l'institutions Pour Broustra, le travail y est sous-tendu par une démarche
psychothérapeutique : il vise à soutenir, inciter et élaborer
les capacités de symbolisation du patient, faisant ainsi le lit
d'une éventuelle psychothérapie verbale L'atelier est un
espace d'élocution, C'est-à-dire un lieu où toute
production est mise en tension par la parole. Le but est de permettre au
patient de se découvrir sous un jour nouveau, avec des capacités
d'expression insoupçonnées. L'atelier est le révélateur
qui permet d'évoluer vers ces changements dans un système
relationnel différent de celui qui l'enfermait auparavant (1). Pour
les patients non hospitalisés, le sentiment d'appartenance à
un groupe pouvant exprimer son identité et son autonomie soutient
l'accès à une subjectivation et à une responsabilisation.
Ils accèdent progressivement à la conscience de leurs propres
droits et devoirs. Ce processus de personnalisation (à l'opposé
de la dépersonnalsiation) se nourrit du jeu relationnel du groupe
face au soignant. Contre le sentiment de solitude et les accès d'angoisse,
l'atelier est un repère spatio-temporel qui fait notamment lien
entre les différents aspects et partenaires du soin et évite
les décompensations massives et les réhospitalisations. L'atelier
jouie ainsi un rôle d'étayage ét engage les patients
dans une restauration du lien avec soi-même et avec autrui.
Cadre
de soin, cadre de vie
Le
cadre fonctionnel de l'atelier ouvert dans notre établissement est
marqué par des modalités d'accès qui autonomisent:
autoprescription, absence de contrat de soin. Il n'y a pas de procédure
d'entrée ou de sortie, ni de contrat de soins, mais une permanence
de l'accueil par rapport à l'évolution des troubles psychiatriques.
Etre à l'atelier, c'est - ici et maintenant - y être entré
seul, donc avoir pris un risque, qui courtjusqu'au moment de refermer la
porte derrière soi lorsqu'on en sort. Les patients peuvent toujours
être accueillis, mêmeaprès leur sortie de l'hôpital,
même s'ils vont mieux ou sont devenus plus autonomes, et inversement,
même s'ils vont mal ou qu'ils sont à nouveau hospitalisés.
Ce fonctionnement correspond au principe de l'autoprescription utilisé
dans les CATTP (9); il place les patients en situation de réappropriation
du temps et permet paradoxale- ment d'éviter l'installation d'une
chronicité linéaire. Il n'y a plus de temps maladie balisé
par un contrat de soin, une guérison ou une sortie. Ici chaque patient
peut se confronter à la question de désir d'être ici,
d'y revenir ou non, accompagné dans ses interrogations par d'autres
patients et des soignant extérieurs à l'atelier. Ces données
ont rendu la permanence de l'ouverture de l'atelier comme une nécessité
impérieuse et pourtant impossible au fil du temps. Mais contradictoirement
il y a dans cette incertitude quelque chose de mobilisateur, à la
manière dont G. Daumezon disait d'une institution : - Elle marche
bien.? Alors il faut la fermer! (10).
L'atelier
répond également au principe de bipolarité des soins,
selon lequel il est intégré dans un réseau de soins
spécifiques et relativement indépendants les uns par rapport
aux autres. Le patient ne se retrouve pas sans soutien ou sans possibilité
d'élaborer l'absence induite par la fermeture périodique
de l'atelier. Il n'y a pas dans le cadre de l'atelier d'engagement psychothérapique
avec le patient. Pour autant, les effets escomptée ne correspondent
pas simplement à une fonction occupationnelle. Le désir des
soignants y est double : préserver et entretenir une forte convivialité,
faire vivre une pratique de créativité par l'utilisation
de nombreuses formes d'expression sans cesse renouvelées et un soutien
constant auprès des patients, orienté vers l'accomplissement
d'une œuvre. Thérond D. et al précisent, à
propos du fonctionnementd'un CATTP que "les phénomènes
transférentiels et contretransférentiels sont toujours agissant
mais non systématiquement repérés ou du moins
énoncés comme tels, à l'image de ce qui se passe au
sein des relations interindividuelles de la communauté sociale.
Le souci thérapeutique réside dans l'ouverture de chacun
à soi-même, aux autres et au monde mais récuse le concept
objectif d'adaptation pour celui plus subjectif d'adaptabilité aussi
bien du sujet fragile que des autres"(9).
L'atelier
doit proposer un cadre permettant la mise à contribution des compétences
personnelles du patient, ce que ne permet pas en général
le fonctionnement des services hospitaliers, conçus sur le modèle
somatique de l'incapacité physique. Le cadre intervient donc d'abord
comme garant d'une restructuration narcissique sans cesse renouvelée,
Il constitue une sorte de bain narcissique tout à la fois contenant
(la baignoire) et ambiant (l'eau), Les éléments du cadre
sont fournis à la fois par l'environnement matériel - le
lieu, les matériaux mis à disposition -, l'environnement
fonctionnel - les modalités d'accès spatiaux et temporels
-, et l'environnement humain, c'est-à-dire la personne du ou des
animateurs et celles des co-soignés. Ils permettent d'apporter "tout"
(par la diversité des supports proposés) et au bon moment
(par la disponibilité de l'animatrice), créant ainsi une
ambiance "suffisamment bonne", support du travail d'étayage
narcissique. Cependant, J. Broustra met en garde et souligne qu'il est
très important avec des malades psychotiques fonctionnant en processus
primaire de ne pas obturer immédiatement leur demande - l'atelier
risquant de fonctionner comme une espace de jouissance ambiguë où
le sujet revendique auprès du soignant ce qu'il a besoin d'obtenir
pour répéter son aliénation (2). Pour agir comme pare
excitation, cette fonction ne doit pas donner lieu à une fermeture
qui serait confortante de l'inertie psychotique et devenir alors facteur
de chronisisation.
La
réceptivité nous semble bien qualifier cette disposition
dans notre atelier. Elle se retrouve dans l'ouverture du lieu sur l'extérieur,
à la fois matérielle - la porte est ouverte, les grandes
fenêtres donnent sur le service - et fonctionnelle - accès
libre sans contrat de soins, liens avec l'extérieur. Elle caractérise
aussi l'attitude de l'animateur, à la fois permissif et attentif,
quia accueille et accompagne chaque nouveau patient dans une écoute
sensible et active, lui témoignant ainsi qu'on peut attendre quelque
chose de bon de sa part.
La
métaphore d'un espace transitionnel, en référence
à Winnicot (11), nous semble finalement bien illustrer la fonction
du cadre de l'atelier. Cet espace intermédiaire, précise
S. Giudicelli, se meut dans le "à la fois": à la fois
il joint et sépare le bébé de la mère. C'est
en outre dans le plaisir du jeu et dans la surprise des formes qui s'y
créent que cette expérience structurante se déroule.
C'est dans cette espace qu'il est donné du jeu à la subjectivité
psychotique. C'est de cette aire de jeu que tout est proposable au patient,
depuis les pratiques artistiques ne visant pas l'idéal artistique
jusqu'à celles qui le visent par la création d'un objet fini
en tant que bel objet miroir (5).
Le
travail de créativité
Atelier
loisir, atelier d'expression, atelier d'art-thérapie, atelier de
création, thérapies médiatisées, autant d'appellations
que de conceptions théoriques pour définir ce qui devrait
se jouer de thérapeutique ou non dans ce lieu. Ces différentes
conceptions renvoient aussi aux différentes positions que peuvent
emprunter le ou les soignants dans l'atelier: thérapeute, artiste,
animateur de groupe.
L'art-thérapie
est prise depuis ses débuts dans le dilemme de faire du soin au
détriment de faire de l'art, ou bien de faire l'inverse. B. Chemamma
(3) nous en rappelle les deux errances: l'effusion imaginaire et le déni
de la maladie. En art-thérapie, ce sera moins l'œuvre terminée
qui suscitera l'intérêt que le processus de création
lui-même. L'art, en tant que recherche du beau, se dissout dans la
médiation thérapeutique…
Rappelons
tout de même que l'art c'est aussi la manière, l'habileté,
le savoir-faire. Le terme de créativité correspond mieux
au travail recherché dans notre atelier. Dans sa définition,
la créativité s'oppose fortement à la notion de travail,
lui-même objet des ateliers d'ergothérapie. La créativité
est le pouvoir de création, c'est-à-dire le pouvoir de donner
l'existence, de tirer du néant - social, personnel, familial - mais
aussi d'élaborer, d'organiser quelque chose qui n'existait pas encore.
Le travail, au contraire, désigne un dévoir, une activité
pénible, puis, dans son acception plus moderne, une activité
professionnelle et rétribuée - souvent inaccessible. Travail
et créativité impliquent l'exercice sur soi-même d'une
certaine contrainte dans le premier cas et d'une certaine liberté
dans le second. S'exercer à une certaine liberté de soi-même,
voilà ce que permet de rêver le terme de créativité.
Il
nous semble que cette référence conceptuelle permet une pratique
très porteuse pour les patients et riche dans les possibilités
d'élaboration du travail pour les soignants.
J.
Broustra (1) parle d'atelier d'expression thérapeutique. En référence
à deux pionniers non signants de l'art-thérapie, Stern et
Pagès, cette théorisation est sous-tendue par deux idées
principales. D'abord nous possédons n nous des langages ignorés
que seule une mise en situation spécifique peut révéler.
Ensuite, c'est la découverte de ces langages qui oriente les effets
de l'atelier vers un changement de point de vue du sujet sur lui-même.
L'expressivité, nous dit P. Corcos, se défie de l'harmonie
rassurante, voire du beau comme modèle géométrique.
Son enjeu est l'intensité, l'une des ses voies est l'informel. En
ce sens l'expression pourrait être revendiquée comme qualité
ultime par toute œuvre d'art (4). C'est le message de l'école de
l'art brut ou encore, dans une certaine mesure, du surréalisme:
peinture spontanée, sans réflexion ni entrave, qui préfère
l'esquisse fulgurante à l'œuvre composée et achevée.
Et
encore: la transposition expressive est un gain en force, en vie, en chaleur
(effets sensoriels) et en signification (effets psychologiques ou intellectuels).
Exprimer équivaudrait à "extraire la substantifique moelle".
Opération psychique par quoi le sens et l'intensité se condensent.
Ainsi l'expression peut désigner la force et la vivacité
d'une œuvre (4). L'expression en tant qu'intensification s'enracine dans
la sphère des émotions. Eslle est mouvement centrifuge, du
dedans vers le dehors. Enfin, dans la notion d'expression, il y a celle
d'actualisation. Ainsi, l'expression a une portée cathartique fondamentale:
elle purge, elle décharge les tensions (6). Cet effet cathartique
confère à l'activité d'expression une portée
thérapeutique, le plus souvent transitoire. Pour J. Broustra, l'expression
n'a pas de vertu thérapeutique propre. Elle manifeste seulement
le fou ou l'artiste. C'est seulement par un travail de regard extérieur,
d'une certaine mise en question que l'expression s'enrichira d'une ressort
thérapeutique.
J.P.
Klein (7) insiste sur la tension nécessaire vers le processus de
création et la production d'une œuvre échappant à
l'intentionnalité thérapeutique et ouvrant finalement sur
une dimension artistique universelle.
La
guérison de surcroît est ici intimement liée au processus
de création: guérir c'est accéder à un autre
niveau ou approfondir le mal. Ainsi la communication humaine ne s'arrête
pas au cri, même si elle y revient comme à sa source (4).
En effet, si l'expression soulage, seul un travail secondaire exigeant
la mise en forme de cette expression peut mettre le patient au contact
de son propre fonctionnement psychique et lui en permettre une certaine
réappropriation. Dans ce travail, l'authenticité brute du
cri se risque à un message élaboré, l'expression directe
abdique au profit d'un nouveau langage où le premier "je"
se retrouvera ou se diluera dans les "jeux" secondaires.
Conscient
de cette retombée dans le discours, l'artiste devra lutter pour
sauver la parole, le cri initial (7). Ainsi le travail d'expression, qui
comprend le risque d'exister, ne pourra s'ouvrir à la création
qu'au travers de l'acceptation d'en passer par le conflit, soit une certaine
souffrance ou du moins un dérangement. C'est la rencontre des forces
psychiques qui ont permis l'expression, avec divers matériaux du
monde culturel, qui peut alors aboutir à la mise en forme de l'œuvre.
Parlons
enfin de l'œuvre aboutie, cet objet achevé, fini et détaché
de son auteur, qui accède soudain à une existence propre.
L'œuvre
existe d'abord dans la tête du patient, comme objet en devenir. Elle
est intime, recomposition esthétique, chargée de sens impliquant
des thématiques profondes représentantes du sujet. Mais pour
être cet objet privé, l'œuvre est aussi offerte à l'autre,
objet public qui prendra une vie indépendante de celle de son auteur
au travers du regard de l'autre. L'exposer, le cacher, le vendre, le garder,
le donner, c'est ce qu'on petit lui faire, à cet objet-œuvre. Susciter
la curiosité ou l'émotion, provoquer la surprise, forcer
l'admiration, c'est ce qu'il peut nous faire. Comme projection de l'image
du corps, du soi, l'œuvre est support du processus de reconnaissance identificatoire,
unifiante de l'image de soi. Pour le patient. L'effet esthétique
qui reste fortuit entraîne une émotion esthétique.
Cette émotion a le pouvoir d'engendrer un fonctionnement psychique
nouveau en créant un effet de surprise ou de surprenante étrangeté,
phénomènes souvent décisifs pour l'évolution
du transfert, mais aussi des contres attitudes soignantes, liées
aux images figées du patient dans le fonctionnement psychique des
thérapeutes.
Conclusion
L'environnement
social de nos patients précipite pour eux plus que pour d'autres
la dévalorisation de la notion de travail. L'absence d'emploi n'est
plus seulement à déplorer pour eux, mais aussi à vivre.
D'autres valeurs doivent venir étayer le besoin de reconnaissance
sociale et le désir de créer des liens positifs avec autrui.
La notion de créativité comporte l'idée de pouvoir
"donner existence, tirer du néant, faire du neuf", et permet
aux patient dans le cadre de 1'atelier, l'exercice d'une certaine liberté
en marge de l'institution. Un atelier de créativité peut
ainsi constituer, une structure originale, à la fois proche du service
d'hospitalisation, dans une démarche de sons de réadaptation,
mais aussi relativement autonome et démédicalisée
dans l'approche des patients, réalisant un accueil proche de celui
d'un CATTP.
L'encouragement
de ce type de structure peut constituer à l'hôpital général
le support d'une renaissance des pratiques de la psychothérapie
institutionnelle adaptée à une fréquentation itérative
et non plus linéaire.
BIBLIOGRAPHIE
1)
Broustra (J.), Contributions au traitement des psychotiques en atelier
d'expression, L'Information Psychiatrique, 1986, 62, 6, 715-724.
2)
Broustra (J.), Expression et psychose, Ed. ESF, Paris, 1987.
3)
Chemama (B.), Roussel (A.), Dynamique du travail en art-thérapie,
Psychologie
Médicale, 1982, 14, 1249-1254.
4)
Corcos (P.), Une esthétique de l'expression,
Art-thérapie,
1989, 28/29, 5-11.
5)
Giudicelle (S.), Psychose et poème, la thérapie vient en
surcroît, Actualités Psychiatriques, 1986, 9, 37-40.
6)
Klein (J-P.), De l'expression à la création , Art-thérapie,
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7)
Klein (J-P.), L'art en thérapie, Ed. Hommes et perspectives,
Le
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8)Parizot
(S.), Place des soins institutionnels et discontinus dans la prise
en charge à long terme des psychoses schizophréniques, in
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psychoses schizophréniques,Editions Frison-Roche, 1994, 335-370.
9)
Thérond (D.), Horassius (M.). et al, Des CATTP aux hôpitaux
de jour, L'Information Psychiatrique, 1996, 7, 641-650.
10)
Ravella (P.), Parizot (S.), Bilan d'un CATTP après 14 ans, L'Information
Psychiatrique, 1996, 7, 651-658.
11)
Winnicott (D.), Jeu et réalité, Ed. Gallimard, Paris,
1971.
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