UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE GRADUADOS EN CIENCIAS DE LA SALUD - CENTRO DE FORMACION DE  POSTGRADO EN PSIQUIATRIA

Elaboración definitiva y validación de un instrumento (Carpeta Historia Clínica) de Evaluación Integral de la Clínica y Seguimiento Ctamnéstico (Follow-up) de los Esquizofrénicos.
Con finalidad científica, epidemiológico-estadística y de planificación sanitaria y financiera de la atención integral de los esquizofrénicos.
Los estudios de esta índole en la Provincia de Córdoba y en todo el mundo tropiezan con tres dificultades principales que hacen casi imposible el estudio rigurosamente científico con probabilidades de comparación de universos de pacientes.

1° Ausencia de un modelo de Historia Clínica única, obligatorio usado por todas las instituciones asistenciales (públicas y privadas) que atienden esquizofrénicos en la Provincia de Córdoba.

2° Ausencia de un criterio diagnóstico único de validez internacional (ya sea la CIE 10 OMS o el DSM IV) usado por todas dichas instituciones.

3° Ausencia de comunicación de informaciones en forma sistemática y obligatoria entre todas dichas instituciones que permitan el seguimiento catamnéstico de todos y cada uno de los esquizofrénicos a lo largo de toda su existencia y a través de todas y cada una de las instituciones donde hayan sido asistidos (ya que conocemos que la trayectoria del enfermo esquizofrénico sigue habitualmente los pasos siguientes: instituciones psiquiátricas privadas, Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, Instituciones Psiquiátricas Asilares Públicas y Privadas, con distintas y varias alternativas y combinaciones).
 

1° La creación del RIE (Registro Interinstitucional de Esquizofrénicos de la Provincia de Córdoba) ente oficial dependiente del Ministerio de Salud Pública de la Provincia, que centralizará toda la información sobre los pacientes con esa patología, atendidos en todas las instituciones públicas y privadas de la provincia, a través de un intrumento clínico catamnéstico único (la CRIE), que podrá constar de dos ejemplares idénticos para el paciente (uno deposiatdo permanentemente en el RIE y otro enviado por el RIE a cada institución en que se atienda a un esquizofrénico, y devuelto al RIE a su alta), de llenado obligatorio, con garantía absoluta de respeto a los principios fundamentales de la ética médica: secreto médico absoluto y ninguna intervención o interferencia del RIE, sobre las decisiones terapéuticas del profesional tratante.

2° La elaboración definitiva del instrumento clínico - catamnéstico único; la CRIE (cuyo ejemplar de modelo preliminar se adjunta) y que permitirá, eun un sólo documento, registrar todos los aspectos de la vida del esquizofrénico a lo largo de toda su existencia y a través de su paso por todas las instituciones (con hojas agregables, cada una de las cuales permitirán consignar dichos aspectos durante 40 años, dadas las modalidades de su implementación y objetivos). Cabe consignar que la CRIE no está pensada para reemplazar ningún modelo de Historia Clínica presente o futuro, sino como un instrumento de investigación independiente.

La CRIE está compuesta por la siguientes secciones:
1. Identificación (1 hoja)
2. Planilla Biopatográfica (2 hojas)
3. Sintomatología (c/380 ítems semiológicos) (9 hojas)
4. Escalas: PANSS-SAPS-SANS (3 hojas)
5. Estudios complementarios (1 hoja)
6. Tratamientos (1 hoja)
7. Evolución (1 hoja)
8. Síntomas pronósticos (predictora) 1 hoja)
9. Evaluación del funcionamiento adaptativo (1 hoja)
10. Etiopatogenia (1 hoja)
11. Diagnóstico: según la CIE-10-OMS y el DSM IV (2 hojas).

1° CRITERIO DIAGNOSTICO
La CRIE no se propone elaborar un nuevo criterio diagnóstico de esquizofrenia a los fines investigativos (La Asociación Mundial de Psiquiatría registra ya dieciséis formas de criterios diagnósticos - listas ordenadas de síntomas requeridos, con criterios de inclusión y exclusión - para la investigación clínica y evolutiva de la esquizofrenia, aunque se inclina por la referencia del DSM IV por ser el criterio de mayor aceptación internacional).
En otro orden de cosas, y teniendo en cuenta la tendencia actual al enfoque polidiagnóstico, ha elaborado su lista de síntomas (check-list) en base a los dieciséis criterios diagnóstcios ya mencioandos, agregando otros que la investigación psicoaptológica moderna ha demostrado ser de valor semiológico, con lo que, con sustrescientos ochenta síntomas, es la check-list más completa existente hasta la actualidad (LICET-s de Pull, Pull y Pichot 70 items, PSE de Wing Cooper y Sartorius 140 ítems, LIDE de Dollfus y Petit 183 ítems).

2° DURACION DEL SEGUIMIENTO CATAMNESTICO (Follow-up)
De los diecisiete estudios de seguimiento más importantes registrados en la literatura, y refiriéndose a los cuatro más importantes por su duración y número de pacientes:
De Ciompi y Muller (1976): 287 pacientes seguidos durante 37 años
De Tsuang (1979, IOWA 500): 20O pacientes seguidos durante 30 años
De Bleuler (1972): 208 pacientes seguidos durante 22 años
De Huber-Gross, Schulter: 502 pacientes seguidos durante 21 años
Todos ellos, extraordinariamente valiosos y paradigmáticos, han sido estudios cerrados (durante un período limitado y no continuados, y realizados por una sola institución).
La CRIE, por su parte, ofrece la posibilidad de un estudio doblemente abierto (a todas las instituciones psiquiátricas de la Provincia de Córdoba y de duración abierta, continua, indefinida, interminable) por lo que, teniendo en cuanta la población estimada de la Provincia de Córdoba y los índices de prevalencia y de incidencia de la enfermedad podría llegar a convertirse en el estudio más cuantioso sobre el tema, habida cuenta del número de probandos y de la duración abierta del estudio (por ej: c/5-10-15-20-30-40-50 años).

1° ELABORACION DE DEFINITIVA DE LA CRIE - SEMINARIO
El seminario debería durar entre dos años como mínimo y tres años como máximo.
Cada sesión o reunión del Seminario debería desarrollarse en los momentos siguietes:
a) Exposición del tema contenido en el Programa por uno de los inscriptos en el mismo, en forma rotativa y sucesiva, previa distribución de los mismos para su estudio en la primera sesión del seminario.
b) Comentarios y ampliación del tema a cargo del Director del Seminario.
c) Intercambio de ideas y opiniones abierto a todos los inscriptos.
d) Elaboración consensuada de un criterio definitivo sobre el tema (por ej: definición de un ítem diagnóstico).
Al final del Seminario seberá haberse elaborado:
a) La versión definitiva de la CRIE.
b) El Glosario anexo.
c) Las instrucciones para su uso.

2° VALIDACION DE LA CRIE:
Podrá hacerse en dos etapas:
a) Durante el desarrollo del Seminario cada participante del mismo deberá llenar una CRIE según los lineamientos de la confiabilidad entre jueces (la LIDE fue validada con 15 probandos)
b) Posteriormente a la finalización del Seminario podrá hacerse una segunda validación piloto por profesionales de instituciones psiquiátricas con un mayor número de pacientes, y siguiendo los mismos lineamientos de la metodología de investigación científica.
Si esta segunda validación es positiva podráponerse en práctica el sistema CRIE en todas las instituciones de córdoba en lo que podría denominarse PROYECTO CORDOBA ESQUIZOFRENIA 2000.

I) INTRODUCCION AL ESTUDIO DE LA ESQUIZOFRENIA
HACIA UNA CONCEPCION TOTALIZADORA DE LA ESQUIZOFRENIA (organodinámica, psicoanalítica y fenomenológica-existencial dialéctica).

II) HISTORIA DE LOS ESQUIZOFRENICOS

1. PERIODO PREKRAEPELINIANO

1.1 La Antiguedad Clásica; De Hipócrates a Pinel.
1.2 Descripciones legas: Balzac, Louis Lambert; Wiablinger, Holderlin, John Perceval.
1.3 Morel: Démence Précoce - Magnan: Délire Chronique à Evolution Systématique.
1.4 Hecker: Hebefrenia - Kahlbaum: Catatonía.

2.1 1° Concepción: 1899 (6ta Edición de su Tratado de Psiquiatría) La D.P.
2.2 ° Concepción: 1909-1913 (8va Edición). La D.P. y las Parafrenias

4. PERIODO POST KRAEPELIN Y BLEULER

4.1: Los Esquizofrénicos en las obras de Dupré, Gilbert Ballet, Chaslin, Clérambault, Claude, Minkowski, Nodet.
4.2: Las Esquizofrenias en la Escuela de Heidelberg: JAspers, Gruhle, Mayer-Gross, Berze, Carl Scneider, Kurt Scnheider, Conrad.
4.3: Las Esquizofrenias en la Escuela de Frankfurt: Kleist, Leonhard, Fish, Astrup.
4.4: Les Esquizofrenias en la Escuela Norteamericana: Meyer, Sullivan, Kasanin, Arieti, Millon.
4.5: La Concepción Organo-Dinamiste de Henri Ey.
4.6: El Estudio Piloto de la OMS de 1957: el PSE de Wing, Cooper y Sartorius.
4.7: Las Concepciones Psicoanalíticas de la Esquizofrenia: Freud, Abraham, Fenichel, Federn, M. Klein, Lacan, Racamier, Gillibert.
4.8: La Concepción Antipsiquiátrica: Laing, Szasz.
4.9: LA Concepción Positiva-Negatica: Andreasen, Crow.
4.10: Los Criterios Actuales: los 16 de la AMP - Inserm, Pull, Pull y Pichot.
4.11: La CIE 10 de la OMS - El DSM IV.

1. Síntomas y signos de la Esquizofrenia

Teorías de los síntomas - Bleuler
Clasificación, ordenación y jerarquización de los síntomas.
Las Check-list

*PSE de Wing, Cooper y Sartorius
*SADS de Spitzer y Endicott
*SAPS y SANS de Nancy Andreasen, etc.
*LIDE de Dollfus y Petit
Instrumentos acutales de evaluación parcial. Escalas de evaluación de Kendler, Mc Glasham, Kirkpatrick (SDS), etc.

Trastornos de la vivencia del Yo
Trastornos de las vivencias del Tiempo y del Espacio

4.1: Auditivas (psicosensoriales y psíquicas)
4.2: Visuales
4.3: Somáticas y corporales
4.4: Olfativas y gustativas
4.5: Otras alteraciones de la sensopercepción

5.1: Psicopatología general del Delirio
5.2: Vivencias delirantes (formas, tipos)
5.3: Ideas delirantes (contenido, temas)

7. Psicopatología y Semiología de las Alteraciones de la Inteligencia, Juicio e Imaginación de los Esquizofrénicos

8. Psicopatología y Semiología de las Alteraciones de la Afectividad de los Esquizofrénicos

8.1 Síntomas negativos (de déficit)
8.2: Síntomas positivos (productivos, procesuales, de liberación)

9. Psicopatología y Semiología de las Alteraciones de la Sexualidad de los Esquizofrénicos

10. Psicopatología y Semiología de las Alteraciones de las Conductas y comportamientos de los Esquizofrénicos

10.1: De la Actividad general
10.2:Psicomotricidad - Catatonía
10.3: De las Conductas Instintivas
10.4: De las Conductas Sociales
10.5: De las Conductas Delictivas y Antisociales

El Arte de los Esquizofrénicos

Formas de vida de los esquizofrénicos

13.1: Clínicos
13.2: Bioquímicos
13.3: Neurológicos clínicos
13.4: EEG
13.5: Rx
13.6: Dg. x imágenes: TAC, RMN, PET, SPECT (Rol's)

14.1: Test neuropsicológicos
14.2: Test de inteligencia - Deterioro intelectual psicométrico

1. FORMAS DE COMIENZO DE LA ESQUIZOFRENIA

1.1 Formas insidiosas y solapsadas
1.2: Formas de comienzo agudas

2.1: Las 4 formas clásicas
2.2: Criterios clasificatorios posteriores de formas clínicas
*Clasificaciones de Kleist y Leonhard
*Clasificación de Henri Ey
*Clasificación del Inserm, CIE10, DMS IV, Rusa
*Clasificación por Cluster Analaysis de Carpenter et al.
*Clasificación Positiva-Negativa ( Primarios - Secundarios)

3.1: Formas clásicas del Esquizofrénico internado (Kraepelin, Bleuler)
3.2: Formas acutales del Esquizofrénico ambulatorio

4.1: Seudoneuróticas, Forma Polimorfa de la Esquizofrenia Simple (Binswanger)
4.2: Esquizoafectivas, Cicloides, Oneirofrenias
4.3 Catatonía periódica (Gjessing) y Catatonía Letal (Stander)
4.4: Esquizofrenia Injertada
4.5: Esquizofrenia Tardía
4.6: Formas Atípicas y Mixtas (Mayer-Gross)

1. METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LA EVALUACION Y PRONOSTICO

1.1: Instrumentos conceptuales: Escalas de Evaluación - Cronograma
1.2: Modelos de Estudios Catamnésticos: M. Bleuler - Ciompi - Muller - Ey
1.3: Historia Natural de la Esquizofrenia
1.4: Evoluciones Espontáneas (preterapéuticas) y Bajo tratamiento

2.1: Formas y tipos de Elaboración (Mayer-Gross - Wyrsch)
2.2: Formas y Tipos de Cursos
2.3: Signos pronósticos (Predictors) - Escalas de Evaluación Pronóstica
2.4: Factores Bio-Psico-Sociales que detrminan evolución y pronóstico

3.1: Clasificaciones clínicas
3.2: Escalas de Evaluación del Déficit o Deterioro Esquizofrénico

1. GENERALIDADES

1.1: Las 4 Fronteras de la Esquizofrenia de Ey
1.2: La concepción del espectro Esquizofrénico

2.1: Diagnóstico Diferencial con las Bouffées Délirantes
2.2: Diagnóstico Diferencial con la Psicosis Maníaco-Depresiva

3.1: De la Nosotaxia Francesa
3.2: De la Nosotaxia Alemana
3.3: De la Nosotaxia del DSM IV y la CIE 10 OMS

4.1: Neurosis y Esquizofrenias Seudoneuróticas
4.2: Personalidades Límite (Borderline), Esquizoide, Esquizotípica, Paranoica
4.3: Heboidofrenia de Kahlbaum y Esquizofrenia Seudopsicopátcia
4.4: Crisis de la Adolescencia

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LOS TRASTORNOS CEREBRALES ORGANICOS

5.1: Psicosis Esquizofreniformes de los Epilépticos (Slater)
5.2: Psicosis Delirantes Seniles y Preseniles
5.3: Demencias
5.4: Debilidad Mental
5.5: Psicosis Anfetamínicas
5.6: El Esquizofrénico en la Vejez (Muller)

1. INTRODUCCION

1.1: Historia de los tratamientos de los Esquizofrénicos
1.2: Conceptos de Mejoría y Curación

2.1: Métodos físicos: T.E.C.
2.2: Métodos Psicofarmacológicos
*Neurolépticos (N.O. - N.A.P.), Antipsicóticos, Antideficitarios
*Otros psicofármacos - Combinaciones medicamentosas
2.3: Métodos Psicoterápicos
*Individuales (De apoyo, Psicoanalíticos, Fenomenológicos Existenciales, Comportamentales, Cognoscitivos, etc.)
*Familiares: Sistémicas, etc.
*Grupales: Institucionales, Ocupacionales, De Milieu, etc.
2.4: Tratamientos del Esquizofrénico en la Institución
*Agudos y Crónicos
*Equipo Multidisciplinario - Comunidad Terapéutica
2.5: Tratamiento Ambulatorio edl Esquizofrénico Externado
*Institucions de día, de noche, Post-cura, Intermedias
*Psiquiatría de Sector, Psiquiatría Comunitaria
2.6: Tratamientos de Rehabilitación por Resocialización
2.7: Prevención y Profilaxis de la Esquizofrenia
*Vulnerabilidad, Factores de Riesgo, Grupos de Riesgo

1. En el Dercho Penal
2. En el Derecho Civil
3. En el Derecho de Menores y de Familia
4. En el Derecho Laboral
5. En el Derecho Militar

1. Epidemiología y estadística de la Esquizofrenia
2. Factores constitucionales, hereditarios, genéticos y congénitos
3. Factores Biopatogénicos
*Morfoestructurales Congénitos: Hipótesis de Alteraciones del Desarrollo, Víricas, Traumáticas, Autoinmunes, etc.
*Neurofisiológicos: Hipótesis de la disfunción de Neurotransmisores, Neurohormonas, Metabolismo Cerebral, etc.
4. Factores Psicopatogénicos: Desarrollo infantil, familiares, Stress, Life events, reactivos situacionales
5. Factores Sociopatogénicos: Sociales, Económicos, Culturales

X) EL ESQUIZOFRENICO Y LA SOCIEDAD

1. El puesto del Esquizofrénico en la Sociedad
*A través de la historia, en distintas culturas, en el medio actual
*La sociedad argentina actual y futura
2. Esquizofrenia y Economía
*Planificación y financiación del Tratamiento Total
*Políticas sanitarias para los Esquizofrénicos